Testosterona subcutánea (II): efectividad, seguridad y beneficios.

Hoy les traigo la segunda parte introduciendo el tema de la testosterona por vía subcutánea para el tratamiento de los chicos trans masculinos (FTM, female to male). Si no has leído el anterior te recomiendo que lo hagas para que puedas entender mejor esta parte, puedes pinchar aquí. También dejaré las referencias de todo lo que estoy diciendo al final de la página.

Mis objetivos con este artículo son dos: por un lado suministrar información para la gente de a pie y por otro, que sea un documento que se pueda llevar a un médico y presentarle la información de una manera clara y con evidencia científica para facilitar la comprobación, así que disculpen si alguna parte queda algo más compleja y con muchos datos. 

Además, prepararé una 3ª parte que irá enfocada principalmente a médicos, donde hablaremos sobre aspectos médico-legales para la prescripción “fuera de indicación”. El objetivo es elaborar un documento para que las personas interesadas se lo puedan llevar a sus médicos y que ellos tengan la información al respecto en un único documento para incentivarles y facilitarles el trabajo. Ya les adelanto que en España el uso de testosterona por vía subcutánea NO está incluido en la ficha técnica del medicamento. Pero, ojo, tampoco está incluido su uso en pacientes biológicamente femeninos 😉 

Bueno, vamos a ello y dejemos ese tema para la próxima entrada.

Historia de la testosterona como medicamento

Aislada por primera vez en 1935, la testosterona (en adelante T) se aprobó para uso médico en 1939. Sin embargo, la vida media varía considerablemente en un rango que oscila de 10 a 100 minutos. Años más tarde, mediante una ligera modificación de la molécula (colocación de un grupo éster en posición C17) se consiguió prolongar su acción. Esto es debido a que esta parte añadida a la molécula original hace que sea menos soluble en agua y se absorba de una manera más lenta. Además, la velocidad de absorción se relaciona con el tamaño del grupo éster y de ahí la diferencia por ejemplo entre el Reandron (undecanoato de testosterona) y el Testex (cipionato de testosterona). undefined undefined undefined

En este artículo vamos a hablar principalmente del Testex que, según la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, se comenzó a comercializar en España en Julio del año 1957 para el tratamiento de los hombres con hipogonadismo, es decir, cuyas glándulas sexuales no eran capaz de producir T suficiente para el normal funcionamiento del organismo, enfermedad que tampoco es muy frecuente. Posteriormente se empezó a utilizar de forma “clandestina” por hombres transexuales y también como sustancia dopante para el deporte.

Ficha técnica del Testex

La ficha técnica de un medicamento es un documento oficial que recoge la información científico-técnica del mismo, está dirigido al profesional sanitario y es la base en la que se sustenta la aprobación por las autoridades sanitarias y su uso. Inicialmente se desarrolla durante las primeras fases de la investigación de un nuevo medicamento y posteriormente puede sufrir modificaciones. El prospecto sería enfocado para los pacientes y la ficha técnica para los médicos. 

Es importante recalcar que actualmente, el uso de T sólo está indicado según ficha técnica en hombres biológicos con hipogonadismo y por vía intramuscular. Sin embargo, en la práctica clínica actual, se utiliza también para los hombres transgénero y para la andropausia (disminución de los niveles de T debido a la edad), que por definición son indicaciones fuera de ficha.

Administración de T por vía intramuscular

La vía intramuscular es la más frecuente en todo el mundo para la administración de ésteres de T para todos los procesos, ya que los estudios que se realizaron para el lanzamiento de este medicamento (previos al año 1957) se realizaron por esta vía. Con una posología (dosis) según dicta la ficha técnica: “En general, 100 – 250 mg por vía intramuscular cada 2-4 semanas. La respuesta clínica del paciente determinará la dosis y la frecuencia de las inyecciones”.

Sin embargo, esta posología presenta una serie de inconvenientes derivadas tanto de la vía de administración como de la temporalidad. 

  • Vía intramuscular (IM): se recomienda su realización por personal sanitario, lo que compromete muchísimo la autonomía del paciente al tener que ir cada 2 semanas (de media) al centro de salud para ser inyectado. Aparte de la velocidad de absorción, dolor, riesgo de inyección intravascular, lesión músculo-nerviosa, y demás complicaciones que enumeramos en la primera parte de esta serie de artículos.
  • Temporalidad: aunque de media la concentración en sangre se mantiene dentro de los rangos normales, se ha comprobado que si la dosificación es mayor de 1 semana los niveles de T aumentan por encima del rango normal en las primeras 48 h tras la inyección y caen por debajo del rango normal varios días antes de la próxima dosis.

¿De dónde viene esa posología (dosis-tiempo)?

La posología que aparece en la ficha técnica del cipionato de T (Testex) viene de 2 estudios realizados en 1980 y 1982. Desde un principio, se elige la vía IM porque presentaba menos toxicidad al compararla con la vía oral de otros andrógenos (principalmente toxicidad hepática ya que todo lo que se absorbe por el intestino pasa primero por el hígado y después al resto del cuerpo, por eso hay que utilizar en este caso una vía parenteral=inyectada para evitar un primer paso por el hígado) y porque intravenosa no tenía sentido como tratamiento crónico. La vía subcutánea (SC) es relativamente moderna y no se contemplaba.

En el primer estudio se comparaban los niveles en sangre durante 12 semanas en 4 grupos de tratamiento: 100 mg/semana, 200 mg/2 semanas, 300 mg/3 semanas y 400 mg/4 semanas IM. Concluyen que los mejores regímenes son o 200 mg/2 semanas o 300 mg/3 semanas. En el segundo, hay 2 grupos: a unos le administran una única inyección IM de 100 mg y a otros 200 mg y van midiendo sus niveles en sangre durante 21 días. Concluyen con la recomendación de una pauta de 200 mg cada 10-14 días.

Fluctuación de los niveles plasmáticos de T

Es bien conocido que la mayoría de hombres trans con pautas típicas de 250 mg IM cada 2-3 semanas presentan síntomas fluctuantes en el estado de ánimo, nivel de energía, función sexual y dolor pélvico. NOTA: se desconoce el origen exacto y la causa de estos dolores.

Ya en las gráficas presentadas en los estudios de 1980 y 1982 se observa cómo los niveles de T sobrepasan el límite superior del rango normal durante los primeros días tras la inyección y permanecen en torno al límite bajo incluso llegando a estar por debajo a partir de los 9-11 días post inyección. NOTA: los 100 mg IM también sobrepasaban el límite superior del rango normal durante las primeras 48 h y esto es debido a la velocidad de absorción más rápida típica de la vía IM.

Ante esta correlación tan exacta, no es descabellado deducir que la fluctuación en los síntomas sea debida a la de los niveles plasmáticos de T. 

¿Cómo empieza entonces la corriente de T subcutánea?

En enero de 2010, Norman Spack (endocrinólogo pediatra y director médico de la Unidad de Género del Boston Children’s Hospital) publicó una comunicación personal diciendo que había observado que la inyección SC era mejor tolerada, menos dolorosa y con menos complicaciones.  Esto promovió el inicio de un ensayo clínico que sale publicado en 2014 donde ya se demuestra que esta vía era eficaz para la masculinización de los pacientes transgénero. Y en 2017 se publica el primer estudio sobre la farmacocinética del cipionato de T por vía subcutánea, es decir, mide dosis, niveles plasmáticos y tiempos.

Farmacocinética de la testosterona por vía subcutánea

El objetivo de este estudio era averiguar cómo se comportaban los niveles en sangre de T tras una inyección SC 1 vez por semana y evaluar la eficacia, seguridad y cambios cíclicos en los síntomas antes descritos. Se demostró que los niveles permanecían dentro de los rangos normales durante los 7 días de la semana, con una dosis de entre 50-100 mg/semana (la mayoría tenía 75 mg). Exactamente, los niveles se mantuvieron sin diferencias significativas durante los primeros 5 días tras la inyección y presentaron una ligera disminución en el día 7, sin llegar a ser como la presentada por la vía intramuscular. 

Posterior a este estudio, se han publicado otros entre 2017 y 2019 que confirman estos resultados. De hecho, la vía SC se encuentra presente como opción desde el 2016 en la guía de tratamiento para las personas trans de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH) y la Sociedad Endocrina, publicado en Cleveland, Estados Unidos. 

Conclusiones

  • Se ha demostrado la efectividad de la vía subcutánea (> 6 meses) para el tratamiento de masculinización de las personas trans con dosis medias de 75 mg cada 7 días. 
    • En analítica, con niveles de T libre y total dentro de los rangos normales de hombre adulto (250 – 110 ng/dL para la T total, con una media en torno a 650 ng/dL) y supresión de los estrógenos (< 50 pg/mL para el total) y FSH y LH. 
    • Clínicamente, mediante parámetros como agravamiento de la voz, cese de la menstruación y aumento del vello.
  • Se ha demostrado la estabilidad de los niveles en sangre, permaneciendo iguales los primeros 5 días tras la inyección. Esto, a su vez, ofrece una ventaja añadida en cuanto a la realización de los controles analíticos para el ajuste de dosis ya que se podrían realizar en los 5 primeros días sin que esto suponga una alteración de los valores reales. Cosa que actualmente produce bastantes problemas a la hora de infra o supra dosificar.
  • Se ha demostrado su seguridad, presentando menos complicaciones que la vía intramuscular. Y también en parámetros analíticos como perfil hepático y hematocrito. Durante más de 6 meses.
  • El índice de masa corporal no supone un parámetro a tener en cuenta en la dosificación.
  • La dosis total necesaria para mantener los mismos niveles es menor con la T subcutánea (75 mg/semana frente a 125/semana para la dosificación habitual intramuscular).

Y en cuanto al día a día de los pacientes…

  • Se ha demostrado la preferencia por parte de los pacientes por esta vía frente a otras.
  • Los pacientes tratados de esta forma NO han expresado la presencia cambios en el estado de ánimo ni nivel de energía. Incluso se ha reportado un cese o una disminución significativa del dolor pélvico. Por tanto, la eliminación de la fluctuación en los niveles plasmáticos se traduce en la supresión de la sintomatología oscilante.
  • Y, para mí, el factor más importante: AUTONOMÍA. Esta vía de administración permite una auto-administración en domicilio (previa instrucción) sin tener que estar yendo cada 2 semanas durante toda tu vida al centro de salud a pincharte, además de las menores complicaciones asociadas y de todos los beneficios expuestos.

¿Sigues teniendo dudas? ¡Aplanemos la curva… de la testosterona!

Referencias (links a PubMed):

  1. Snyder PJ, Lawrence DA. Treatment of male hypogonadism with testosterone enanthate. J Clin Endocrinol Metab. 1980;51(6):1335–1339. 
  2. Sokol RZ, Palacios A, Campfield LA, Saul C, Swerdloff RS. Comparison of the kinetics of injectable testosterone in eugonadal and hypogonadal men. Fertil Steril. 1982;37(3):425–430. 
  3. Olson J, Schrager SM, Clark LF, Dunlap SL, Belzer M. Subcutaneous testosterone: an effective delivery mechanism for masculinizing young transgender men. LGBT Health. 2014;1(3):165–167. 
  4. Spratt DI, Stewart I, Savage C, Craig W, Spack NP, Chandler DW, Spratt LV, Eimicke T, Olshan JS. Subcutaneous injection of testosterone is an effective and preferred alternative to intramuscular injection: demonstration in female-to-male transgender patients [published online ahead of print April 3, 2017]. J Clin Endocrinol Metab. 
  5. McFarland J, Craig W, Clarke NJ, Pratt DI. Serum testosterone concentrations remain stable between injections in patients receiving subcutaneous testosterone. J Endocr Soc. 2017 Jul 21;1(8):1095-1103.
  6. Spratt DI, Stewart II, Savage C, Craig W, Spack NP, Chandler DW, Spratt LV, Eimicke T, Olshan JS. Subcutaneous Injection of Testosterone Is an Effective and Preferred Alternative to Intramuscular Injection: Demonstration in Female-to-Male Transgender Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Jul 1;102(7):2349-2355.
  7. Wilson DM, Kiang TKL, Ensom MHH. Pharmacokinetics, safety, and patient acceptability of subcutaneous versus intramuscular testosterone injection for gender-affirming therapy: A pilot study. Am J Health Syst Pharm. 2018 Mar 15;75(6):351-358.
  8. Unger CA. Hormone therapy for transgender patients. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):877-884.

3 comentarios sobre “Testosterona subcutánea (II): efectividad, seguridad y beneficios.

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